Согласие на обработку персональных данных
Я, Субъект персональных данных, _____________________________, проживающий (-ая) по адресу:
_________________________________________________,паспорт:___________________________________________ в соответствии с требованиями ст. 23, 24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях ведения медицинского учета подтверждаю свое согласие ООО «ЗдравГуру» (далее – Оператор), расположенному по адресу: 350072, г. Краснодар, ул. Московская, д. 63, оф. 16, и представителям Оператора на обработку моих (Заказчика) персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения); место жительства; место и дата регистрации; данные полиса ОМС; СНИЛС; семейное положение; образование; занятость; контактные телефоны, адрес электронной почты; сведения об интимной жизни; сведения о расовой принадлежности; сведения об анамнезе и установленных диагнозах; сведения о факте обращения за медицинской помощью; сведения о видах, объеме, условиях оказания, примененных стандартах и результатах предоставления медицинской помощи (медицинских услуг). Обработка моих (Заказчика) персональных данных осуществляется:
с целью: предоставления медицинской помощи Заказчику, исполнения Договора об оказании платных медицинских услуг, в том числе оказания Заказчику медицинских услуг и проведения Оператором рекламных и маркетинговых мероприятий в отношении Заказчика; путем совершения следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;
следующими способами: с использованием средств автоматизации или без использования средств автоматизации; в течение следующего срока (срок, в течение которого действует настоящее Согласие): до достижения целей обработки, в частности, до прекращения Договора об оказании платных медицинских услуг, или до момента утраты необходимости в их достижении. Медицинская документация хранится в течение сроков, предусмотренных законодательством об охране здоровья граждан.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мной посредством составления письменного документа, который может быть направлен в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае отзыва Субъектом настоящего Согласия Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта персональных данных только в случаях, предусмотренных федеральными законами.
Субъект персональных данных Заказчик (Пациент)
_________________
(подпись)
Дата «__» _________ _____г.